Mutuelle Santé en Aveyron
Mutuelle Santé en Aveyron
Rue Clausel de Coussergues - B.P. 313 - MILLAU Cedex
Tél. 05 65 60 11 08 - Fax 05 65 61 33 11
Mail :
lerefugemutualiste@wanadoo.fr
Quelques renseignements nous sont indispensables pour établir une étude personnalisée.
Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous:
Vos coordonnées :
(*) A compléter obligatoirement
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom
(*)
:
Prénom
(*)
:
Adresse
(*)
:
Code postal
(*)
:
Commune
(*)
:
Date de naissance
(*)
:
Nom de votre régime obligatoire :
Avez-vous une complémentaire santé ?
Mutuelle
Assurance privée
Aucune complémentaire
Autres membres de la famille à couvrir :
- conjoint (date de naissance) :
- nombre d'enfants à charge :
Numéro téléphone :
Adresse email
(*)
:
Pour éventuellement bénéficier d’un
tarif groupe
, veuillez nous indiquer le nom de l'entreprise dans laquelle vous travaillez :
Commentaires :